医疗保障待遇清单管理制度几大看点

医药网7月31日讯 国家医疗保障局(以下简称国家医保局)日前发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),引起业内广泛关注。

  医药网7月31日讯 国家医疗保障局(以下简称国家医保局)日前发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),引起业内广泛关注。
 
  《征求意见稿》中要求建立的医疗保障待遇清单,可看作一个正面清单,换言之,清单中未列入的事项都不能执行。《征求意见稿》在附件中详细列出了清单内容,笔者发现以下几方面值得重点关注。
 
  一、低水平、全覆盖总原则不变
 
  《征求意见稿》再次体现了我国医保制度的总原则是低水平、全覆盖,将基本医疗保险制度、大病保险、医疗救助制度囊括在这个范围内,并制定出规范的
,将之前由几个部委负责的工作统一到国家医保局管理,有利于在执行中的统一。
 
  二、允许地区差异化存在
 
  众所周知,各地经济发展水平不一致,医保筹资水平不同。比如在上海,参保职工可使用其医保个人账户中的结余资金购买商业医疗保险,其他地方则未必如此。《征求意见稿》在“基本待遇支付政策”部分中提出,“各地因地制宜,在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额”。笔者认为这一规定比较合理——各地的医保付费标准、医疗水平、患者需求不同,各省(区、市)可在国家允许的范围内作适当调整。长三角、珠三角、环渤海地区与西部部分不发达地区相比,部分项目的缴费应有所差别。
 
  三、考虑专款专用
 
  细观文件内容,笔者认为应针对目前有些地区出现的骗保、医保资金挪用或滥用等情况进行监管与遏制,医保资金应做到专款专用。还需考虑的是,如果整个医疗保障系统因此文件而发生变化,那么将对整个药品供应链带来影响,并对各环节产生约束作用,需要各相关部门的协同配合。
 
  四、补充医疗保障
 
  对于补充医疗保险方面,笔者认为,《征求意见稿》对参保人员的大病和住院保险方面内容的强调,充分体现了国家的惠民政策。文件出台后,还将影响正在发展中的医联体、医共体的推进速度。特别是《征求意见稿》中新增了门诊支付、门诊慢特病等特殊支付政策,为分级诊疗后的患者处方延伸以及慢病长处方开设了便利通道。
 
  五、冀望省级目录不可取
 
  今后,各地区必须更严格地执行国家医保目录。此前,各地区被允许对医保目录中的乙类药品拥有调整权利,调入和调出总量控制在品种数量的15%以内。《征求意见稿》规定:“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。”这意味着药企很难寄希望于通过省级医保目录增补来弥补未能进入国家医保目录的缺失。
 
  六、关注
临床使用情况限制
 
  对
来说,相关品种进入国家医保目录的重要性不言而喻,但进入国家医保目录并不等于产品的销量一路上扬。一些药品的临床使用受到限制,如有些存在于国家医保目录中的品种,对于一般
,医保不允许报销(工伤除外)。对此类药品,企业还需关注国家医保目录对每个品种临床使用情况的限制。
 
  七、斟酌使用各类目录品种
 
  业界需注意,如果正式出台的清单与国家卫健委此前发布的新版《国家基本药物目录》《第一批鼓励仿制药品目录建议清单》等文件有出入,医疗机构需在具体品种的使用方面加以斟酌。如果考虑医保用药总量控制的因素,应优先考虑使用医保目录中的品种;若考虑需要提升临床治疗水平的品种,则国家卫健委的相关目录更具有指导性。笔者认为,国家卫健委颁布的国家基本药物目录中尚未列入的11个品种能否根据临床使用效果尽快纳入,是值得关注的问题之一。
 
  除了药品生产企业、医疗机构的应对以外,患者也需要考虑一些问题,如第三方支付等。总的来看,此次《征求意见稿》的发布及日后正式文件的出台均涉及各部门的权责,如何协调、发挥好各相关方的作用,是医疗保障待遇清单制度发挥效力的关键因素。对于此项文件出台的后续事宜,业内将持续关注,并拭目以待。

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